INTRODUCCION

Los terceros molares o muelas del juicio son piezas dentarias correspondientes a la dentición permanente y se encuentran ubicados por detrás de los segundos molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comenzando su período de calcificación a los 9 años completando su período de erupción entre los 18 y 27 años
aproximadamente, de ahí que reciban el nombre de muelas del juicio, pues su aparición es dentro de una edad biológica donde socialmente se cree el individuo comienza a tener “juicio ó uso de razón”.
Antecedentes:

Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la arcada permanente que se ubican por detrás de los
segundos molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comienzan su período de calcificación a los 9
años completando su período de erupción y calcificación a los 18, 25, y 20, 27 respectivamente. Anatómicamente, tiene
una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la porción coronaria y 10 mm para la raíz, es la pieza dentaria con
mayor variedad de formas, anomalías y disposición. La presentación de la porción radicular es muy irregular y se puede
observar una, dos, tres o más raíces que generalmente denotan una curva distal y en menor proporción vestibular o
lingual.

Topográficamente, esta pieza dentaria se ubica en un sector denominado Región del Tercer Molar Inferior, que tiene
como límite anterior, una línea paralela a la cara distal del segundo molar, que se prolonga hasta el borde inferior de
dicho hueso maxilar, un límite superior, que se origina en la cara triturante del segundo molar inferior y se extiende
hasta su intersección con el límite posterior, un plano posterior que pasa 1cm por detrás de la porción más distal del
tercer molar inferior y un inferior que es paralelo al superior y coincide con el punto más inferior de dicha pieza
dentaria. El límite externo dado por la porción vestibular del hueso maxilar y el interno del mismo modo por la cara
lingual de dicho hueso. Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente, es decir que
se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso maxilar, ocasionando patologías, como formaciones de quistes o
neoplasias, apiñamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y úlceras capuchones, complicaciones del nervio
dentario inferior, parestesias, neuritis, entre otras. Motivo éstas, de la frecuencia de indicaciones de la exodoncia de la
pieza dentaria.

Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector posterior de la arcada dentaria, la altura de
sumergido en el hueso maxilar inferior, la relación con elementos anatómicos importantes como el Nervio Lingual,
Dentario Inferior, Plica Pterigomaxilar, Músculo Buccinador, Bola Adiposa de Bichat, segundo molar inferior, etc.,
hacen que la técnica de avulsión a utilizar sea distinta desde el punto de vista pre, intra y post-operatoria, formando
parte de la Cirugía Máxilo Dentaria y en la escala de riesgo quirúrgico dentro de las medianas.

Básicamente la técnica quirúrgica tiene todos los pasos de la Cirugía General ( Diéresis: Incisión, Tallado del Colgajo, Osteotomía y Ostectomía; Operación Propiamente Dicha: Odontosección, Avulsión de la pieza dentaria; Síntesis:Tratamiento del lecho operatorio y Sutura).Según los distintos autores estas Técnicas Quirúrgicas en general pueden ser
más o menos invasivas con respecto a los tejidos blandos y duros, y utilizar distintas variantes en los pasos de la misma
y de la práctica quirúrgica reglada por lineamientos dispuestos, hemos decidido realizar un trabajo de Docencia e
investigación propio, teórico y práctico, sobre la exodoncia de los terceros molares retenidos, con evaluación,
observación pre, intra y postquirúrgica de las distintas posibilidades del tratamiento para obtener una técnica que
conjugue variantes que generen una evolución postoperatoria menos ruidosa, sin dolor, edema e infecciones que
prolongan la etapa de cicatrización en algunos casos superiores a los 30 días y se trasforme en una maniobra reglada
práctica y eficiente, con un período de convalescencia postratamiento placentero para el paciente intervenido

CUERPO
SE DENOMINA DIENTE RETENIDO A AQUELLA PIEZA DENTARIA QUE HABIENDO ALCANZADO EL PERIODO NORMAL DE ERUPCION, NO HA CONSEGUIDO HACERLO POR ALGUN MOTIVO

CLASIFICACION PARA TERCEROS MOLARES RETENIDOS


Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:* Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar
  • Características del espacio retromolar
  • Angulo del eje longitudinal del diente
  • Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido.
  • Relación del Tercer Molar con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores).
Winter clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar:* Vertical
  • Meso angulado
  • Disto angulado
  • Horizontal
  • En vestíbulo versión
  • En linguo versión
  • Invertido
Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:* Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular:
Clase I
El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro
mesiodistal
del tercer molar.
Clase II
El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro
mesiosdistal
del tercer molar.
Clase III
El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.

  • Profundidad relativa del tercer molar:
Posición A
La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie
oclusal
del segundo molar.
Posición B
La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.
Posición C
La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.

  • Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molar:
Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.
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Vertical Clase I Posición A
Vertical Clase II Posición A
Vertical Clase III Posición A



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Vertical Clase I Posición B
Vertical Clase II Posición B
Vertical Clase III Posición B






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Vertical Clase I Posición C
Vertical Clase II Posición C
Vertical Clase III Posición C






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Horizontal Clase I Posición A
Horizontal Clase II Posición A
Horizontal Clase III Posición A






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Horizontal Clase I Posición B
Horizontal Clase II Posición B
Horizontal Clase III Posición B






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Horizontal Clase I Posición C
Horizontal Clase II Posición C
Horizontal Clase III Posición C







Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:
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Posición Vertical
Posición Mesoangular
Posición Distoangular






Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:
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Posición invertida
Posición Transversa
Posición Transversa






Posición del tercer molar superior en relación a la profundidad con respecto al segundo molar:
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Posición A
Posición B
Posición C


Cirugía de los Terceros Molares


La cirugía de los terceros molares (muelas cordales o muelas del juicio), es quizás el procedimiento quirúrgico más frecuente que se realiza en la práctica de la odontología.
Hoy en día es un procedimiento técnicamente muy avanzado, con un protocolo quirúrgico y de cuidado post operatorio bien establecido y confiable, lo cual le permite al paciente que se opera tener una experiencia indolora, segura, predecible, con pocos días de convalecencia y finalmente tener la sensación de “ haberse quitado un problema”.
¿Porqué hay que extraer los terceros molares?
Por ser las últimas piezas en erupcionar, frecuentemente no tienen espacio para acomodarse dentro del arco dental, quedando en una posición de retención parcial dentro del hueso, induciendo a infecciones importantes y a caries en las piezas vecinas. Debido a su ubicación posterior al resto de las piezas dentales tiene poca o ninguna importancia en la función masticatoria, por lo tanto su presencia es innecesaria.
Finalmente es la pieza dental que más se relaciona con el desarrollo de patologías graves de los maxilares como son los quistes, los tumores y la reabsorción de piezas dentales, todas situaciones con gran poder destructivo de las estructuras anatómicas vecinas.
Lo anteriormente expuesto orienta indudablemente a realizar la extracción de los terceros molares, no obstante es una obligación profesional dar una justificación objetiva y ordenada, donde se establezcan claramente las indicaciones y contraindicaciones, el momento ideal, el profesional idóneo, las citas necesarias y costo del tratamiento.


Indicaciones

Se retirarán los terceros molares cuando éstas estén produciendo o puedan producir :
1- Daño en las piezas dentales vecinas (caries, y/o reabsorción radicular)
2- Infección y abscesos, situación que puede llegar a ser tan severa y compleja que lleve al paciente a tener que internarse en un centro hospitalario.
3- Formación de quistes y tumores, los cuales por su gran crecimiento y agresividad conducirían al paciente a realizarse grandes operaciones.
4- Dolor agudo y dolor crónico maxilo-facial
5- Mayor susceptibilidad para fracturarse la mandíbula, ante un golpe o trauma.
6- El eventual “apiñamiento” o cambio de posición de los dientes anteriores, así como la presión sobre ellos ha sido asociado a los terceros molares.


CONCLUSION
En un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente la tercera molar; es decir que
se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso maxilar, ocasionando patologías, como formaciones de quistes o neoplasias, apiñamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y úlceras capuchones, complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis, entre otras.
Motivo de la frecuencia de indicaciones de la exodoncia de la
pieza dentaria.
Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector posterior de la arcada dentaria, forma parte de la Cirugía Máxilo Dentaria y en la escala de riesgo quirúrgico dentro de las medianas.
Algunas técnicas quirúrgicas ( Diéresis: Incisión, Tallado del Colgajo, Osteotomía y Ostectomía; Operación Propiamente Dicha: Odontosección, Avulsión de la pieza dentaria; Síntesis:Tratamiento del lecho operatorio y Sutura), pueden resultar mas o menos invasivas con respecto a los tejidos blandos y duros. Pero gracias a observación pre, intra y postquirúrgica de las distintas posibilidades del tratamiento para obtener una técnica que genere una evolución postoperatoria menos ruidosa, sin dolor, edema e infecciones que prolongan la etapa de cicatrización en algunos casos y se trasforme en una maniobra reglada, práctica y eficiente, con un período de convalecencia pos tratamiento placentero para el paciente intervenido.
Su clasificación se atribuye a la posición que toma en el hueso maxilar tanto en vista distal-mesial como en vista vestibular o palatina.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
http://www.sedena.gob.mx/pdf/sanidad/terceros_molares.pdf
http://www.dentalcostarica.com/blog/?p=6

http://www.unne.edu.ar/Web/cyt/com2004/3-Medicina/M-043.pdf